Warning: mysql_connect(): Too many connections in /home/virtual/tsprm.org/config.php on line 110

Warning: mysql_select_db(): Too many connections in /home/virtual/tsprm.org/config.php on line 111

Warning: mysql_select_db(): A link to the server could not be established in /home/virtual/tsprm.org/config.php on line 111
TÜRKİYE FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON UZMAN HEKİMLERİ DERNEĞİ
 
ÜYELİK FORMU
ÜYE GİRİŞ

Yeni Kullanıcı Kaydı

 E-Posta Adresiniz :


 Kullanıcı Şifreniz :




Şifrenizi mi Unuttunuz?
ÜYELİK FORMU

Dernek Üyelik işlemlerinizin tamamlanması için aşağıdaki banka hesap numarasına 15 TL yıllık aidat üyeliğini yatırdıktan sonra aşağıdaki formu doldurup, imzalanarak 0.312 418 97 82 nolu faksa fakslamanız gerekmektedir.

Hesap bilgileri:
Garanti Bankası Cebeci Şubesi
hesap no: 4706298316

Formdaki tüm alanların doldurulması zorunludur.

Yönetim Kurulu Başkanlığına;

Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneği' ne üye olabilmem için gereğini saygılarımla arz ederim.


TC Kimlik No    
Adı Soyadı
Anne Adı Baba Adı
Doğum Yeri Doğum Tarihi      
Medeni Hali Uyruğu
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl    
İlçe Köy-Mahalle
Cilt No Sayfa No
Kütük Sıra No Nüfus Cüzdan No
Mezun Olduğu Fakülte Mezuniyet Yılı
Uzmanlık Alınan Kurum İsmi  
Şu Anda Çalıştığı Yer Görev ve Ünvanı
İş Adresi    
İş Telefonu Faks
e-Posta Adresi  
Şifre Şifre Tekrar
Üye Olduğu Dernekler    
İkametgah Adresi    
Ev Telefonu    
Dekont Numarası